Tragiskt misstag på sjukhus – patient har dött
2024 01 26
En patient har förlorat livet efter ett misstag inom sjukvården.
Det är Region Västmanland som nu går ut med information om händelsen.
En sjuk patient behandlades vid ett sjukhus i regionen och var i behov av syrgas.
Ett misstag begicks då av sjukvårdspersonalen, och patienten avled sannolikt till följd av syrebrist.
Det framhåller Region Västmanland i ett pressmeddelande.
Kopplades in fel
Det ska ha rört sig om en svårt sjuk patient som behövde syrgas, men sjukvårdspersonalen kopplade då in syrgasen på fel sätt.
– Region Västmanland lex Maria-anmäler en händelse där en svårt sjuk patient avled, sannolikt till följd av syrebrist på grund av att syrgasen inte hade kopplats in korrekt. Den interna utredningen visade dels på bristande kunskaper om hantering av medicinska gaser såsom syrgas, dels på behov av bättre tekniska lösningar, meddelar regionen.
Svåra besvär
Patienten kom till sjukhuset i samband med tilltagande allmän försämring, samt svåra andningsbesvär som gjorde det nödvändigt med en konstant tillförsel av syrgas.
Personalen planerade att tappa ur den vätska som fanns i lungsäcken, en åtgärd som krävde omkoppling till ett annat syrgasuttag.
– Men omkopplingen blev inte korrekt genomförd vilket ledde till att patienten inte fick syre. Enligt den interna utredningen avled patienten sannolikt till följd av syrebrist.
Flera åtgärder
Region Västmanland satsar på flera åtgärder mot bakgrund av den tragiska händelsen.
Bland annat vill man införa en förbättrad teknisk lösning för syrgashanteringen.
Det handlar även om obligatorisk utbildning i praktisk hantering av medicinska gaser.
Händelser anmäls
Händelser inom sjukvården kan lex Maria-anmälas om det handlar om skada eller dödsfall som kunde ha förhindrats.
– En vårdskada eller en händelse som kunde ha lett till en vårdskada måste utredas av vårdgivaren. En allvarlig vårdskada eller en risk för en allvarlig vårdskada ska också anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det kallas för en lex Maria-anmälan, förklarar Vårdguiden 1177.
Foto: F. Köberl
Text: Redaktionen