Person fick fel mat – förlorade livet
2024 03 09
En allvarlig kommunikationsmiss tros ha lett till ett dödsfall på sjukhus.
Det är i Dalarna som en man i 90-årsåldern har dött i samband med ett misstag i vården.
Personen vårdades på grund av infekterade sår, och kunde på grund av sväljsvårigheter inte äta mat.
Istället fick han anpassad kost, någonting som inte meddelades när han bytte avdelning.
Det framhåller Region Dalarna.
Anmäler händelsen
Region Dalarna gör nu en lex Maria anmälan och kommer framöver arbeta med att förtydliga rutinerna vid överrapportering.
– Verksamheterna arbetar med att förtydliga rutinerna vid överrapportering och öka medvetenheten om att överflyttning är ett riskmoment, för att minimera risken för liknande händelser, framhåller regionen.
Tydlig rekommendation
I samband med att ha konsulterat specialister rekommenderades mannen anpassad kost.
Det glömdes bort när han sedan bytte avdelning.
– På grund av såren på hälarna får patienten komma till ortopedmottagningen för bedömning. Där beslutas om operation och flytt till annan vårdavdelning. I samband med överflyttningen har skiftbyten skett på båda avdelningar. Ingen muntlig rapport görs mellan vårdavdelningarna.
Försämrades successivt
Patientens mående försämrades successivt och man tror att han fått en lunginflammation på grund av felsväljning.
– När patienter flyttar mellan olika avdelningar eller olika vårdgivare, det man kallar för vårdens övergångar, finns det alltid en risk för att viktig information faller bort. Vi ser återkommande mer eller mindre allvarliga händelser som rör bristfällig överrapportering, säger Region Dalarnas chefläkare Anna Svärd.
Därför anmäls det
Det är inte helt säkert att maten var anledningen till dödsfallet, men det är en ledande teori.
– I detta enskilda fall kan man inte säkert säga om det hade påverkat utgången, men eftersom det finns en påtaglig risk för patienten så görs en anmälan enligt lex Maria, fortsätter Svärd.
Händelsen kommer nu att undersökas noggrant och utredas för att fastställa exakt vad som har hänt.
Foto: F. Köberl
Text: Redaktionen
