Misstag på sjukhus – person har förlorat livet
2024 07 29
Region Kronoberg har gett bristfällande vård till en patient som avlidit efter en fallolycka.
Det fastslår Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I sin bedömning av fallet konstaterar IVO att patienten var i behov av en akut operation men fick fel diagnos under kontakten med neurokirurg, rapporterar P4 Kronoberg.
– Det gjorde att patienten felaktigt stannade kvar i länet, i stället för att transporteras till universitetssjukhuset i Lund för en akut operation, framhåller radiokanalen.
IVO uppger att ”händelserna visar på bristande kunskaper kring riktlinjer”.
Lex maria i juni
Det är andra gången på kort tid som Region Kronoberg uppmärksammas för ett misstag i vården.
I juni gjorde regionen en anmälan enligt lex Maria efter en försenad upptäckt av en akut hjärtinfarkt.
Vid ett besök på vårdcentralen nämnde en patient pågående smärta i bröstet med utstrålning till hals och vänster arm. Sjuksköterskan som träffade patienten beslutade att EKG skulle tas och gick därefter för att rapportera till läkare.
– På grund av missar i kommunikationen tittade varken läkare eller sjuksköterska på EKG:t och beslut togs om att skicka hem patienten med återbesök dagen efter, detta trots att EKG visade tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt, framhåller Region Kronoberg i ett pressmeddelande.
Misstaget ledde till att upptäckten och omhändertagandet av hjärtinfarkten försenades med runt 30 timmar, vilket bidrog till en större skada på hjärtmuskeln.
– Utredningen har visat på en kombination av brister i rutiner på vårdcentralen och brister i inblandad läkares arbetssätt. Man har på vårdcentralen justerat sina rutiner så att alla EKG måste signeras och planerar utbildning i säker kommunikation, skriver regionen och tillägger:
– Inblandad läkare är redan under prövotid hos IVO och iakttagna brister har därmed rapporterats dit. Läkarens uppdrag i regionen har avslutats.
Fakta lex Maria
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), denna regel kallas Lex Maria.
Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659)
- ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
- har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO.
Arkivfoto: Region Skåne
Text: Redaktionen
