Kvinna död efter tragiskt misstag – hittad på toaletten
2024 06 06
En kvinna som slog i huvudet dog efter ett tragiskt misstag i vården.
Kvinnan ifråga sökte vård på Ystads lasarett i Skåne och röntgades på akuten. Bedömningen gjordes att det inte var någon fara, vilket också dokumenterades av nattpersonalen.
Men några timmar senare kom ett nytt besked. Klockan 7 på morgonen visade proverna att det uppstått en blödning mellan skallbenet och hjärnan.
Personalen på akuten fick dock aldrig ta del av informationen och istället skickades kvinnan hem, rapporterar Ystads Allehanda.
Hittades på toalett och dog
Ett par dagar senare dog kvinnan. Hon hittades med “sänkt medvetande" på toaletten tre dagar efter hemgång och fördes till akuten. Återigen röntgades hon och blödningen kunde konstaterades.
Men då var det för sent. Läkarna var vid det tillfället maktlösa och kvinnan avled.
Händelsen anmäldes efteråt till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Anmälan gällde en så kallad lex Maria, som enligt lagen ska göras efter incidenter som medför eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.
– Allvarliga vårdskador ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Det gäller också om det fanns risk för en allvarlig vårdskada, förklarar Region Skåne.
Utredningen klar
Det tragiska misstaget begicks tidigare under våren.
Efter anmälan har en utredning pågått som nu är färdigställd.
– Den utredning som gjorts efter händelsen visar att sjukhuset informerat personalen om hur oväntade fynd i röntgensvar ska kommuniceras, uppger YA.
Dessutom ska informationen upprepas inför sommarens semesterperioder.
Ärendet är i och med utredningens färdigställande nu avslutat.
Syftet är att förebygga
Det primära syftet med lex Maria-anmälningar är just att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till varför en allvarlig skada inträffat – eller varför en sådan risk uppkommit.
Anledningen är att man därigenom ska förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden.
Ett annat syfte med utredningarna är att den drabbade patienten samt dess anhöriga, i den mån det är möjligt, ska få klarhet i vad det faktiskt är som har hänt.
Foto: Niklas Laurin, Region Skåne
Text: Redaktionen